La reforma de la Ley de la dependencia: de nuevo más sombras que claros

Redactor: Montse Cervera

Palabras clave: dependencia, reforma, recorte, copago, eficiencia, sostenibilidad

Fecha de publicación:

19/07/2012

La reforma de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas con Dependencia, aprobada por el Consejo de Ministros del pasado 13 de julio se ha basado en un argumento fulminante: no hay suficiente dinero para pagar los costes que genera la aplicación de la ley; luego hay que cambiarla. Un argumento que, por otra parte, justifica sobradamente su revisión.

En la presentación que ha hecho de ella la Ministra Ana Mato no han faltado argumentos de peso que todos podemos compartir: “El Gobierno pretende, con esta serie de medidas, actualizar y mejorar un modelo que había quedado desfasado a los cinco años de ponerse en marcha, debido a la falta de control y a un desarrollo normativo repleto de improvisaciones (…) Una de las debilidades del sistema ha sido la ausencia de una evaluación de la aplicación y de los resultados (…) la apuesta por una atención más profesionalizada y cualificada (…)” [1]

Dejando a un lado valoraciones políticas y competenciales, en las que no entro, ¿las medidas propuestas conseguirán los buenos propósitos que la Ministra formuló? Me temo que no, y trataré de explicarlo.

Comparto algunos de los contenidos que la reforma plantea. Por ejemplo, el retraso de la entrada en el sistema de las personas con menor grado de dependencia que, por duro que sea y sabiendo que necesitan atención, no la necesitan tanto como las personas con gran dependencia o dependencia severa. Y si hay que priorizar, comparto este criterio que ya defendimos en el olvidado informe de expertos que nos encargó el Ministerio a instancias del Congreso de los Diputados en el año 2009 y que, por cierto, ni siquiera llegamos a presentar a la Comisión que lo encargó. [2]

También comparto la simplificación de los grados, eliminando los dos niveles de cada uno de ellos. En la práctica, las diferencias no existían, tanto en el momento de valorar como en el momento de dictar el plan de cuidados, dos piezas clave del sistema de atención.

Sin embargo, dudo de la idoneidad del resto de medidas tal como se plantean: recortes a los cuidadores familiares, nuevo sistema de copago, nuevo reparto de fondos a las CCAA y, algo que la prensa no ha mencionado y que me parece especialmente relevante, la rebaja de los precios de referencia para los diversos servicios.

¿Cómo se ha gestado esta reforma? ¿Qué grado de rigor contienen estas medidas?

Vayamos por partes. Para hacerlo, aún a riesgo de repetirme, voy a echar mano de artículos escritos desde el año 2009 al 2012, algunos de ellos publicados en diversas revistas especializadas que a mi entender son plenamente vigentes.

Una reforma que persigue básicamente sostenibilidad y profesionalización de un sistema como el SAAD (Sistema de Atención a las Personas con Dependencia) debería seguir una lógica que, de momento, no parece reflejada en la solución que se ha propuesto:


  • Definir perfiles de necesidad de las personas
    • Concretar las opciones de atención con las que atender a cada perfil de necesidad (en plural, puesto que se supone que la persona escoge)
      • Establecer los costes que cada opción genera
        • Fijar el sistema de financiación de estos costes, copago incluido

          Definir perfiles de necesidad de las personas – concretar las opciones de atención con las que atender a cada perfil de necesidad

          Se me dirá que se prepara una cartera de servicios común a todo el sistema, pero esto no es lo que propongo. Hablar de cartera refiriéndonos a plazas, horas, prestaciones o dispositivos no es hablar de opciones de atención. Las plazas en si no indican nada. Lo que importa son los servicios que se incluyen en cada tipo de plaza, porque no es lo mismo atender a una persona mayor con demencia que sin demencia, por ejemplo. La estimulación cognitiva, el apoyo para las actividades básicas de la vida diaria, el mantenimiento de fisioterapia, etc. son los servicios que componen cada plaza, y cada uno de ellos tiene distintos costes de producción porque los prestan profesionales distintos. Cada perfil de necesidad requerirá de un paquete específico de servicios, variando la intensidad con que cada persona los necesita. En algunos casos, además, se podrán combinar recursos distintos, horas de ayuda a domicilio con teleasistencia, por ejemplo. Por tanto, los costes de cada opción de atención serán también distintos.


          Conocer los costes

          A parte de estos costes de producción de servicios, el mantenimiento del SAAD ocasiona otros tipos de gastos generados por la gestión del propio sistema y los costes de inversión para que esa producción de servicios sea posible. ¿La reforma lo ha tenido en cuenta? Me temo que no.

          Revisar la eficiencia del sistema, preguntarnos si gastamos lo que deberíamos, si somos lo bastante eficientes y si se nos escapan recursos por no sé qué vías que no controlamos es imprescindible. Sólo un ejemplo: ¿cuánto le está costando a las arcas públicas la valoración de las situaciones de dependencia? ¿Ese gasto es eficiente o el propio sistema puesto en marcha duplica equipos en los sistemas de servicios sociales, que ya contaban con equipos de valoración de la discapacidad o en los sistemas de salud que ya contaban también con equipos de valoración de la enfermedad?

          Si la solución para abaratar costes es rebajar los precios de referencia de los servicios, diría que vamos mal. Más si consideramos a su vez el incremento del IVA aplicable al sector. Los servicios profesionales ya están suficientemente apurados como para darles una vuelta de tuerca más. La compra de servicios por parte de la administración arrastra una eterna reivindicación de revisión de los precios al alza. Aunque esto no puede ser la única razón, la verdad es que la atención a personas con gran dependencia requiere de una carga profesional elevada. Los profesionales que la prestan se rigen por unos convenios muy ajustados que las empresas y entidades proveedoras solventes del sector tienen que superar si quieren garantizar la estabilidad en sus plantillas. Las exigencias de calidad, muy a menudo autoexigencias de los propios proveedores, implican la prestación de unos servicios que van más allá de los estrictamente regulados en cada Comunidad. En fin, que se presta un servicio de coste superior al que se reconocía hasta hoy.

          Por otra parte, reducir la prestación por cuidador informal lleva implícito suponer que existen servicios profesionales alternativos, porque se supone que son vasos comunicantes: a menos cuidador informal, más cuidador profesional. ¿Tenemos suficiente capacidad de inversión para generar esta oferta? ¿O es que la ecuación va a ser otra: a menos cuidador informal reconocido, más cuidador, perdón, cuidadora informal apurada?


          Decidir claramente quién financia qué

          Conociendo cuánto cuestan los servicios y mantener el sistema podemos fijar los costes reales que este conlleva, paso previo necesario antes de concretar quién paga qué, qué asumirá el sistema público y hasta dónde llegará, cómo se repartirá el coste entre los diversos niveles de la administración y qué parte deberán asumir las personas (el famoso copago que en servicios sociales nadie cuestiona).

          Que la administración financie el core de la atención (establecido en la definición de servicios y el cálculo de costes) y no financie los servicios complementarios más que en caso de falta de recursos de quién los reciba. Es decir, distingamos servicios esenciales de servicios complementarios en cada prestación y establezcamos reglas de copago progresivas que no dejen a nadie que lo requiera fuera del sistema por incapacidad económica. Y aclaremos qué va a pagar cada administración (estatal, autonómica, local) y qué va a poner cada sistema (el sanitario y el social) en un ejercicio de transparencia y lealtad institucional que tenemos derecho a exigir.

          Me paro un momento en esta última afirmación: la participación conjunta de los presupuestos de sanidad y de servicios sociales en el coste de la atención a la dependencia.

          En un reciente trabajo realizado por Antares Consulting y publicado en Antares Health_Lines, hemos demostrado que al menos una tercera parte de las personas con dependencia padece enfermedad crónica de alto riesgo. Y que estas personas requieren de una intervención simultánea y sinérgica de los servicios sociales y de los servicios sanitarios. El famoso espacio sociosanitario. Pues bien, parece lógico también que los presupuestos destinados a la prestación de servicios para estas personas partan de una bolsa común, y que los servicios que se les provean se decidan de modo compartido, pura y simplemente para garantizar esta simultaneidad y esta sinergia. En estos casos, una mala atención a sus problemas de salud puede originar mayor dependencia, y al revés.

          Esta coincidencia de los “clientes” del sistema de salud y del sistema de la dependencia, junto con la escasez de servicios y estructuras adaptados a las necesidades de esta población, acaban por sobrecargar los servicios hospitalarios de agudos, las urgencias y la propia atención primaria de salud: entre un 10% y un 15% de pacientes son la causa de cerca del 50% de las estancias hospitalarias. Un 10% de la población genera el 40% de la demanda de primaria. Y si nos centramos en la población con dependencia, en un estudio realizado en Barcelona, se comprobó que el 45% de la población mayor de 65 años y con dependencia había acudido una o más veces a urgencias en el año anterior. [3]

          Si estamos de acuerdo en que las necesidades de las personas son las que justifican la intervención profesional y, por tanto, son los sistemas los que deben adaptarse a ellas, ¿están nuestros sistemas adaptados a las necesidades de sus clientes? La reforma de la ley no lo menciona.

          De modo que, en el contexto actual de escasez de recursos y de necesidad imperiosa de ser lo más eficientes posible, no nos queda más remedio que insistir en la necesidad de hacer las cosas de un modo distinto. Cambiar de verdad, corrigiendo los escapes del sistema por los que perdemos muchos recursos. Al fin y al cabo, el dinero con el que pagamos tiene una única fuente, los impuestos que pagamos todos, y por tanto deberíamos exigir que se gastara eficientemente.

          La propuesta es clara: tenemos que cambiar el modelo actual de separación entre sanidad y servicios sociales para atender a las personas con dependencia. Se acabó el tiempo en que la prestación de servicios se hacía desde la óptica de los servicios y no desde la óptica de las personas que los requieren y reciben, que por cierto, no tienen su cuerpo (o su alma) divididos en parcelas “sectoriales”.

          La atención a la dependencia y a la cronicidad que tan a menudo esta lleva asociada requiere una concepción integral de servicios sanitarios y sociales, o cuando menos coordinada. Los servicios residenciales que atienden a personas con grados elevados de dependencia lo saben, e incorporan en su cartera, de facto, atención básica a la salud. Por tanto, las plazas residenciales tienen un componente de coste formado por tres elementos básicos: la atención sanitaria, la atención social y los servicios hoteleros. ¿Por qué no lo reconocemos y de una vez establecemos un modelo de prestación y financiación de estos servicios respetando esta composición? Si lo hiciéramos podríamos hablar después de quién asume qué.

          Parece lógico que la administración se hiciera cargo de los costes de los servicios de salud (derecho universal) y de los servicios sociales –derecho subjetivo reconocido– en las condiciones que determina el marco legal, es decir aplicando los correspondientes copagos cuando los hay. Las propias personas deberían asumir los costes de su mantenimiento, y si su situación económica no lo permitiera, deberían ser sufragados por el sistema de servicios sociales. En Francia y en Inglaterra funciona así, por poner dos ejemplos.

          Este planteamiento requeriría la reconversión y el traspaso de recursos que hoy se gastan inadecuadamente. Con ello quizás no se ahorraría gasto a corto plazo, pero seguro que se gastaría mucho mejor y se generaría mayor satisfacción en quienes reciben los servicios.


          Asegurar los ingresos

          Sólo cuando hayamos hecho todo esto, podremos saber si es necesario buscar nuevas fuentes de ingresos, pero como intuimos que será que sí ¿por qué no nos planteamos de verdad y con cierta valentía encontrar vías para el incremento de ingresos? Más allá de las medidas habituales para conseguirlos por parte de la administración (rebajar aportaciones, recortar acceso) habría que poder ser creativo y pensar en fórmulas que combinadas, consigan nuevos efectos.

          Pondré un ejemplo. En Inglaterra, el International Longevity Centre ha publicado un informe que describe las principales actuaciones necesarias para reformar el sistema sociosanitario, y propone una revisión de un amplio abanico de modelos de financiación [4]. Uno de ellos, el más complejo, combina un fondo de seguro social al que contribuye obligatoriamente todo trabajador, el copago de parte de los servicios que se reciben de modo proporcional a la renta de cada uno, la aportación del estado entendida como un cheque de ayuda a la contratación de un seguro privado, un fondo de seguro social para personas jubiladas al que estas pueden aportar voluntariamente una cantidad, a cambio de recibir más servicios, y finalmente, un seguro privado. ¿Esta es la fórmula aplicable aquí? Puede que no, pero podemos encontrar la nuestra. Es cuestión de ponerse a ello. Ya en el informe del grupo citado anteriormente se apuntaban posibilidades a estudiar, y no creo que haya trascendido hasta ahora ni el papel en el que fueron escritas. [5]

          En definitiva, un sí a reformar la ley para hacerla más sostenible y más eficiente, pero un no claro a cómo se ha planteado esta reforma ignorando, una vez más, una lógica de análisis que permita fijar aspectos clave como son el propio modelo de atención implantado y los costes globales del sistema, en este orden. Nos negamos a conformarnos con la frivolización a la que nos tienen acostumbrados tan a menudo nuestros gobernantes, simplificando de nuevo unas soluciones que, aunque puede que parezca que arreglan algo por aquí, estoy segura de que estropean algo por allá.


          [1] Nota de prensa facilitada por el Ministerio. Disponible en www.imserso.es
          [2] y [5] Cervera Macià M, Herce San Miguel JA, López Casasnovas G, Rodríguez Cabrero G, Sosvilla Rivero S. Informe final del grupo de expertos para la evaluación del desarrollo y efectiva aplicación de la Ley 39/2006 (...) Septiembre del 2009.
          [3] Antares Consulting. Claves para la construcción del espacio sociosanitario en España. Ver resumen disponible
          [4] Llyod,J. 2008. Funding Long-Term Care - The Building Blocks of reform. The International Longevity Center- UK. Disponible en www.ilcuk.org.uk

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